Anlage I

Erster Bericht über den Verdacht schwerwiegender Zwischenfälle oder schwerwiegender unerwünschter Reaktionen

1. 1. Berichterstattender Mitgliedstaat
2. 2. Berichtsnummer: Land (ISO)/nationale Nummer
3. 3. Kontaktdaten der berichterstattenden Stelle (zuständige Behörde oder bevollmächtigte Stelle im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer
4. 4. Berichterstattende/Berichterstattendes Entnahmeeinheit/Transplantationszentrum
5. 5. Kontaktdaten der koordinierenden Stelle/Kontaktperson (Transplantationszentrum im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer
6. 6. Datum und Uhrzeit des Berichts (JJJJ/MM/TT hh/mm)
7. 7. Ursprungsmitgliedstaat
8. 8. Nationale Spenderidentifikationsnummer gemäß § 5 Abs. 1 Z 2
9. 9. alle Bestimmungsmitgliedstaaten (sofern bekannt)
10. 10. nationale Empfängeridentifikationsnummer(n) gemäß § 5 Abs. 2 Z 1
11. 11. Datum und Uhrzeit des Eintretens des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)
12. 12. Datum und Uhrzeit der Feststellung des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der schwerwiegenden unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)
13. 13. Beschreibung des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der schwerwiegenden unerwünschten Reaktion
14. 14. tatsächliche/vorgeschlagene Sofortmaßnahmen