Anlage 1

Anlage 1

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(Anm.: Anlage nicht direkt darstellbar.)

Ortschaft: ..................... Gemeindebezirk: ..................

Gemeinde: ...................... ..................................

Bezirk: ........................ Straße

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Gasse

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Platz

Hausnummer: ......., Stiege: .....

Geschoß: .........., Tür-Nr.: ....

Europa-Wähleranlageblatt

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Familien- und Vorname

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Geburtsdatum

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Staatsangehörigkeit

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Identität nachgewiesen durch

(Art des Dokumentes, Ausstellungsbehörde

und Ausstellungsdaten)

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Hauptwohnsitz

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Nur von Unionsbürgern, die nicht die österreichische

Staatsbürgerschaft besitzen, auszufüllen:

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Ich war in meinem Herkunftsstaat im O O

Wählerverzeichnis eingetragen: Ja Nein

(Zutreffendes ankreuzen)

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falls ja: Staat

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Wahlkreis/Gebietskörperschaft

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Gemeinde

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Ich erkläre, daß ich bei Wahlen zum Europäischen Parlament die von Österreich zu entsendenden Abgeordneten wählen will. Mein aktives Wahlrecht habe ich im Herkunftsstaat nicht verloren. Wer im Europa-Wähleranlageblatt wissentlich unwahre Angaben macht, begeht, wenn darin keine von den Gerichten zu bestrafende Handlung gelegen ist, eine Verwaltungsübertretung und wird mit Geldstrafe bis zu 3 000 S, im Fall der Uneinbringlichkeit mit Ersatzfreiheitsstrafe bis zu zwei Wochen bestraft.

Die Europa-Wähleranlageblätter sind von den zur Ausfüllung verpflichteten Personen persönlich zu unterfertigen. Ist eine solche Person durch Leibesgebrechen an der Ausfüllung oder Unterfertigung des Europa-Wähleranlageblattes verhindert, so kann eine Person ihres Vertrauens die Ausfüllung oder Unterfertigung des Europa-Wähleranlageblattes für sie vornehmen.

Ausgefertigt am ......................

(Datum)

...............................

(Unterschrift)