Anlage 1

Anlage

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(Anm.: Anlage nicht direkt darstellbar.)

Ortschaft: ..................... Gemeindebezirk: ..................

Gemeinde: ...................... ..................................

Bezirk: ........................ Straße

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Gasse

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Platz

Hausnummer: ......., Stiege: .....

Geschoß: .........., Tür-Nr.: ....

Europa-Wähleranlageblatt

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Familien- und Vorname

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Geburtsdatum

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Staatsangehörigkeit

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Identität nachgewiesen durch

(Art des Dokumentes, Ausstellungsbehörde

und Ausstellungsdaten)

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Hauptwohnsitz

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Nur von Unionsbürgern, die nicht die österreichische

Staatsbürgerschaft besitzen, auszufüllen:

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Ich war in meinem Herkunftsmitgliedstaat O O

im Wählerverzeichnis eingetragen: Ja Nein

(Zutreffendes ankreuzen)

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falls ja: Staat

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Wahlkreis/Gebietskörperschaft

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Gemeinde

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Ich erkläre, daß ich bei Wahlen zum Europäischen Parlament die österreichischen Mitglieder wählen will. Mein aktives Wahlrecht habe ich im Herkunftsmitgliedstaat nicht verloren.

Wer im Europa-Wähleranlageblatt wissentlich unwahre Angaben macht, begeht, wenn darin keine von den Gerichten zu bestrafende Handlung gelegen ist, eine Verwaltungsübertretung und wird mit Geldstrafe bis zu 218 Euro, im Fall der Uneinbringlichkeit mit Ersatzfreiheitsstrafe bis zu zwei Wochen bestraft.

Die Europa-Wähleranlageblätter sind von den zur Ausfüllung verpflichteten Personen persönlich zu unterfertigen. Ist eine solche Person durch Leibesgebrechen an der Ausfüllung oder Unterfertigung des Europa-Wähleranlageblattes verhindert, so kann eine Person ihres Vertrauens die Ausfüllung oder Unterfertigung des Europa-Wähleranlageblattes für sie vornehmen.

Ausgefertigt am ......................

(Datum)

...............................

(Unterschrift)