Anlage 1
............................................. (Ort und Datum) | |
…………………………………………. (Bezeichnung der ersuchenden Behörde) Aktenzeichen: ....................................... An ............................................. ............................................. ............................................. (Bezeichnung der ersuchten Behörde) |
RÜCKÜBERNAHMEERSUCHEN
gemäß Artikel II des Rückübernahmeabkommens zwischen der Österreichischen Bundesregierung und der Regierung der Bundesrepublik Nigeria
A. ANGABEN ZUR PERSON
1. | Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen): | |||||
.................................................................................... | ||||||
2. | Geburtsname: | |||||
.................................................................................... Lichtbild | ||||||
3. | Geburtsdatum und –ort: | |||||
..................................................................................... | ||||||
4. | Geschlecht und Personenbeschreibung (Körpergröße, Augenfarbe, besondere Kennzeichen usw.): | |||||
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5. | Aliasnamen (frühere Namen, andere Namen, die verwendet werden/unter denen die Person bekannt ist): | |||||
....................................................................................... | ||||||
6. | Staatsangehörigkeit und Sprache: | |||||
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7. | Familienstand: | verheiratet | ledig | geschieden | verwitwet | |
Falls verheiratet: | Name des Ehegatten ........................................... | |||||
Gegebenenfalls Namen und Alter der Kinder .......................................... | ||||||
8. | Letzte Adresse im (a) ersuchenden Staat: (b) ersuchten Staat: | |||||
B. BESONDERE UMSTÄNDE IN BEZUG AUF DIE ZU ÜBERSTELLENDE PERSON
1. | Gesundheitszustand (z.B. Hinweis auf eine besondere medizinische Betreuung; lateinischer Name einer ansteckenden Krankheit): |
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2. | Hinweis auf eine besonders gefährliche Person (z.B. Verdacht einer schweren Straftat; aggressives Verhalten): |
...................................................................................................................... | |
C. BEIGEFÜGTE BEWEISMITTEL
1. | ..................................................... (Reisepass Nr.) | ...................................................... (Ausstellungsdatum und –ort) |
...................................................... (Ausstellende Behörde) | ..................................................... (Ende der Gültigkeitsdauer) | |
2. | ...................................................... (Personalausweis Nr.) | ..................................................... (Ausstellungsdatum und –ort) |
..................................................... (Ausstellende Behörde) | ..................................................... (Ende der Gültigkeitsdauer) | |
3. | ...................................................... (Geburtsurkunde) | ..................................................... (Ausstellungsdatum und –ort) |
...................................................... (Ausstellende Behörde) | ..................................................... (Ende der Gültigkeitsdauer) | |
4. | ...................................................... (Sonstiges amtliches Dokument) | ..................................................... (Ausstellungsdatum und –ort) |
...................................................... (Ausstellende Behörde) | ..................................................... (Ende der Gültigkeitsdauer) |
D. BEMERKUNGEN
(Unterschrift) (Siegel/Stempel)
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