Anlage 3

Anlage 3

(Anm.: Anlage (Formblätter) nicht direkt darstellbar!)

An das Bundeskanzleramt -------------------------------

Abteilung VI/2 Sehr geehrte Frau Doktor! Sehr

Radetzkystraße 2 geehrter Herr Doktor!

1031 Wien

Teilen Sie bitte akute oder

Tel. (01) 711 72-0 chronische Erkrankungen (auch

mit Todesfolge), bei denen

zumindest der begründete

Mitteilung eines Vergiftungsfalles Verdacht besteht, daß sie

durch ein sehr giftiges,

Gilt auch als Meldung gemäß § 7 giftiges oder mindergiftiges

Abs. 1 des Produkt (Stoff, Zubereitung) -

Produktsicherheitsgesetzes 1994, ausgenommen Arzneimittel -

BGBl. Nr. 63/1995, in der verursacht worden sind, mit.

geltenden Fassung Zeitpunkt der Mitteilung: bei

akuten Erkrankungen nach

erfolgter Therapie bzw. bei

Entlassung aus stationärer

Behandlung; bei chronischen

Erkrankungen nach Stellung der

Diagnose; bei Erkrankungen mit

Todesfolge nach Abschluß der

Obduktion.

Ihre Mitteilung dient der

Erkennung humantoxischer

Risken dieser Produkte und der

Gewinnung von Erkenntnissen

über Therapiemöglichkeiten. Im

Zweifelsfall wenden Sie sich

bitte an die

Vergiftungsinformations-

zentrale,

Tel. (01) 40 400/2222, bzw. an

das Bundeskanzleramt,

Tel. (01) 711 72/4133, 4617.

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-

Mitteilende Stelle Zutreffendes bitte ankreuzen X!

-

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Name Tel.

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Anschrift FAX

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1. Angaben zur Patientin/zum Patienten

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Geschlecht Alter Gewicht Körpergröße

(Jahre, bei

Kindern unter

3 Jahren

Monate)

-- --

weib- männ-

lich lich kg cm

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- Bei Schwangeren: Angabe der Hat die Patientin zum Zeitpunkt

Schwangerschaftswoche der Vergiftung gestillt?

-- --

ja nein

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Falls mehrere Produkte zu der Vergiftung

2. Ursache der Vergiftung geführt haben, machen Sie bitte die

entsprechenden Angaben zu den weiteren

Produkten auf Beiblättern.

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-- --

Die Ursache der Vergiftung Die Ursache der Vergiftung wird

ist bekannt. vermutet.

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Name des Produkts (Handelsbezeichnung und/oder andere

Bezeichnungen)

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Zusammensetzung (soweit bekannt)

--

Zusammensetzung laut Angabe

auf der Verpackung

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-- Zusammensetzung laut

eingeholter Auskunft bei (zB

-- Hersteller, Importeur,

Händler/Name und Anschrift und

Name der auskunftgebenden

Person)

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Verpackungs-(Nummern‑)Code (soweit bekannt)

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Name und Anschrift des Herstellers oder Importeurs

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3. Exposition

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Expositionsweg

sonstiger (Bitte um Angabe)

-- -- -- --

oral inhalativ dermal

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Häufigkeit und Menge; weitere einwirkende Stoffe;

Sicherheitsmaßnahmen

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Zeitpunkt Dosis (Gewicht/Volumen/ Expositionsdauer

(Datum, Schlucke/Konzentration (bei inhalativer

Uhrzeit) in der Atemluft) und dermaler

-- Exposition)

Einmalig

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Zeitpunkt Einzeldosis (Gewicht/ Anzahl Exposi-

der erst- Volumen/Schlucke/ der tions-

maligen Konzentration in der Einzel- dauer (bei

Exposi- Atemluft) dosen inhalati-

tion ver und

-- dermaler

Wieder- Exposi-

holt tion)

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Zeitraum zwischen letztmaliger Exposition und erstmaligem

Auftreten der Symptome

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Weitere gleichzeitig einwirkende Stoffe bzw. Effekte (zB Alkohol,

Suchtmittel, Arzneimittel, Gewöhnungseffekt an Arzneimittel,

chronische Erkrankungen)

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Von der Patientin/dem Patienten zum Schutz vor einer Exposition

getroffene Sicherheitsmaßnahmen

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Ort der Vergiftung

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Wohnung Arbeits- sonstiger (Bitte um Angabe)

-- (Haus) -- platz --

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Nähere Umstände der Vergiftung (Mehrfachangaben sind möglich)

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-- --

Die Vergiftung erfolgte Die Vergiftung erfolgte

-- unbeabsichtigt -- beabsichtigt

-- -- --

im Haushalt Verwechslung Suizid(versuch)

-- -- --

-- -- nicht --

berufsbedingt bestimmungs- Mißbrauch

------------------ -- gemäße --

Art der Berufs- Verwendung

tätigkeit -- Einwirkung durch

-- Dritte

Betriebsstör- --

-- fall

------------------ --

-- Transport- ------------------

unfall --

-- ------------------

-- umweltbedingt -- Einwirkung ------------------

(zB durch durch

-- Emissionen) -- Dritte ------------------

--

--------------------------------------

--

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4. Symptome

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Organ(system) Art, Grad, Lokalisation und Dauer der

Symptome

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Bewußtseinstrübung

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Unruhe oder Verwirrtheit

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Zentrales/ Krampfanfälle

peripheres -------------------------------------------------

Nervensystem Erregungszustände

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Extrapyramidale Störungen

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Sonstige

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Schmerzen

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Erbrechen

-------------------------------------------------

Gastrointesti- Durchfall

naltrakt -------------------------------------------------

Speichelfluß

-------------------------------------------------

Sonstige

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Haut

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Schleimhaut

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Auge

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Respirations-

trakt

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Herz/Kreislauf

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Leber

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Niere/Harnwege

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Endokrines

System

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Sonstige Symptome (zB Hämolyse; Myolyse; Fötor der Atemluft, des

Erbrochenen bzw. des Körpers)

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5. Laborwerte (falls erhoben; eventuell Befundkopien anschließen)

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Blut

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Harn Magensaft

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6. Sonstige Befunde (falls erhoben; eventuell Befundkopien

anschließen)

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Röntgenbefunde Endoskopiebefunde

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Obduktionsbefund

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Nachweis von im Konzentration

(Stoff,

Metaboliten) -- -- -- Magen- --

Blut Harn saft

--------------------------------------------------------------------

Nachweis von im

(weiterer Stoff

bzw. Metaboliten) -- -- -- Magen- --

Blut Harn saft

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7. Therapie

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Erste-Hilfe- Welche? Beginn der Die Therapie

Maßnahmen ärztl. erfolgt

durch Laien? Therapie

(Datum,

Uhrzeit)

-- -- -- --

nein ja - ambulant stationär

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Giftelimination Weitere (Arzneimittel‑)Therapie

--

Beobachtung ---------------------------------------------------

--

-- -- Magen- -- unspezifisch

Elementar- ent- symptomatisch

-- hilfe -- leerung --

Bitte um --

nähere Aktivkohle

Angaben, zB --

Intubation,

Beatmung, -- Hautdekon-

Reanimation, tamination

Katechol- --

amintherapie:

--

Darmlavage

--

-- Pulmonale

Elimination

--

-- Extrakor-

porale

-- Elimination ----------------------------------

-- Sonstige -- spezifisch/

-- (Bitte um -- Antidot

Angabe)

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8. Verlauf der Vergiftung

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Folgeerscheinungen (Art)

-- -- --

Genesung Tod unbekannt

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Datum, Stampiglie, Unterschrift

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