Anlage 1

Anhang

Zutreffendes bitte ankreuzen (x)!

Antrag auf Erstattung der Einkommensteuer (Lohnsteuer) gemäß § 108a Einkommensteuergesetz (EStG) 1988 im Wege der/des

O Versicherungsunternehmens für Beiträge zu einer Pensionszusatzversicherung

O Pensionskasse für Beiträge der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers zu einer Pensionskasse

O Kreditinstitutes für den Erwerb von Anteilen an einem Pensionsinvestmentfonds (PIF)

O gesetzl. Pensionsversicherung für Beiträge zur freiwilligen Höherversicherung

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Bezeichnung und Anschrift des Versicherungsunternehmens/der Pensionskasse/des Kreditinstitutes/der gesetzlichen Pensionsversicherung

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Angaben zur antragstellenden Person:

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Familien- und Vorname (in Ver- (Geburtsdatum)

Blockschrift) sicherungs-

nummer >

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Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., Tür-Nr.)

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Postleitzahl Wohnort

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Telefonnummer Telefaxnummer

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Erklärung:

Ich habe meinen Wohnsitz bzw. gewöhnlichen Aufenthalt gemäß § 26 Bundesabgabenordnung im Inland und bin daher unbeschränkt steuerpflichtig bzw. habe zur unbeschränkten Steuerpflicht optiert (§ 1 Abs. 4 EStG).

O Ich scheine in einer weiteren Abgabenerklärung zu einer prämienbegünstigten Pensionsvorsorge im Sinne des § 108a EStG 1988 als Antragstellerin/Antragsteller nicht auf.

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Ich beantrage Prämien für eine Betrag in Betrag in Euro

Bemessungsgrundlage in Höhe Schilling

von ............................ S oder E

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O Ich scheine in weiteren Abgabenerklärungen zu einer

prämienbegünstigten Pensionsvorsorge im Sinne des § 108a EStG 1988

als Antragstellerin/Antragsteller auf, in welcher ich

Prämienleistungen für eine

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Bemessungsgrundlage in Anspruch Betrag in Betrag in Euro

nehme in Höhe von .............. Schilling

S oder E

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Ich beantrage weitere Prämien Betrag in Betrag in Euro

für eine Bemessungsgrundlage in Schilling

Höhe von ....................... S oder E

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Beitragszahlungen an einen Pensionsinvestmentfonds sind nur dann begünstigt, wenn von vornherein ein Auszahlungsplan festgelegt wird, der die Pensionsauszahlung über ein Versicherungsunternehmen vorsieht.

Den Wegfall der für die beantragte Steuererstattung maßgeblichen Verhältnisse werde ich der Abgabenbehörde binnen eines Monats im Wege des Versicherungsunternehmens, der Pensionskasse, der für den Pensionsinvestmentfonds depotführenden Bank, der gesetzlichen Pensionsversicherung mitteilen.

Meine Angaben sind richtig und vollständig. Die unberechtigte Inanspruchname der Steuererstattung ist strafbar.

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Datum, Unterschrift

E 108a FLD f. Wien, NÖ u. Bgld. - 12/1999 (Neuaufl.)