Anlage C

An die

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Aktuelles

________________________ Lichtbild

(Behördenanschrift)

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(Postleitzahl)

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Aktenzahl

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Bezugszahl(en)

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(Von der Behörde auszufüllen)

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Sicherheitserklärung von Bezugspersonen

im Sinne des § 55a Abs. 2 Z 5 SPG

Ich lebe seit .......... mit Herrn/Frau ............................

(Name) (Geburtsdatum)

im gemeinsamen Haushalt in .........................................

(Wohnanschrift)

Hinweis: Gemäß § 55a Absatz 2 Ziffer 5 Sicherheitspolizeigesetz (SPG) hat eine Sicherheitsüberprüfung zu erfolgen, wenn der Betroffene mit einem Menschen, der Zugang zu streng geheimer Information hat, im gemeinsamen Haushalt lebt und volljährig ist.

I. Sicherheitserklärung *)

1. 1. Personalien

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Name

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früher geführte Namen

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Vorname(n)

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Geburtsdatum

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Geburtsort

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Geschlecht o männlich o weiblich

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Staatsangehörigkeit seit Geburt: o

seit (Jahr):

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frühere Staatsangehörigkeit

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Vornamen der Eltern Vater: Mutter:

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Familienstand

O ledig O verh./seit: O getrennt lebend/seit:

O gesch./seit: O verwitwet/seit: O Lebensgemeinschaft/seit:

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*) Zutreffendes bitte ankreuzen!

1. 2. Frühere Wohnanschriften/Aufenthaltsorte im In-/Ausland in den letzten fünf Jahren von jeweils mehr als zweimonatiger Dauer

Adresse Dauer

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____________________________________________________________________

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*) Zutreffendes bitte ankreuzen!

1. 3. Ist gegen Sie jemals im In- oder Ausland ein gerichtliches Strafverfahren (Ermittlungsverfahren) geführt worden? (Getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen)

O nein O ja O Inland

O Ausland

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welchem Ergebnis?

1. 4. Sind Sie im In- oder Ausland wegen eines Deliktes von einem Strafgericht verurteilt worden? (Getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen)

O nein O ja O Inland

O Ausland

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welcher Strafe?

1. 5. Ist gegen Sie im In- oder Ausland ein gerichtliches Strafverfahren (Ermittlungsverfahren anhängig?

O nein O ja O Inland

O Ausland

Wenn ja, bei welchem Gericht und wegen welchen Deliktes?

1. 6. Ist gegen Sie von einem Strafgericht im In- oder Ausland eine mit Freiheitsentzug verbundene vorbeugende Maßnahme verhängt worden? (Getilgte Maßnahmen sind nicht anzuführen)

O nein O ja

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und in welchem Ausmaß?

1. 7. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den Bestimmungen des Schieß- und Sprengmittelgesetzes bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Strafverfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, vor welcher Verwaltungsbehörde und nach welchem Delikt?

1. 8. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den Bestimmungen des Waffengesetzes bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Strafverfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, nach welchen Bestimmungen und von welcher Behörde?

1. 9. Besteht gegen Sie ein aufrechtes Waffenverbot?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde wurde es verhängt?

1. 10. Sind Sie im Besitze von waffenrechtlichen Urkunden?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde ausgestellt?

1. 11. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren wegen einer der nachstehenden Verwaltungsübertretungen bestraft?

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a) Lenken oder Inbetriebnahme eines Fahrzeuges O nein O ja

in einem durch Alkohol oder Suchtmittel

beeinträchtigten Zustand, Verweigerung der

Untersuchung der Atemluft, Verweigerung der

Blutabnahme (§ 99 Abs. 1 bis 1b StVO)

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b) “Fahrerflucht" oder ähnlicher Verstoß gegen O nein O ja

die Vorschriften bei Verkehrsunfällen (§ 99

Abs. 2 StVO)

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c) Schlepperei (§ 104 FrG) O nein O ja

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d) Verbreitung von nationalsozialistischem O nein O ja

Gedankengut im Sinne des Verbotsgesetzes

(Art. IX Abs. 1 Z 4 EGVG)

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Wenn ja, welche Übertretungen wurden von welcher Verwaltungsbehörde bestraft?

1. 12. Haben Sie Kontakt zu einer Gruppe, die Bereitschaft zu politisch motivierten Gewalttaten zeigt?

O nein O ja

Wenn ja, zu welcher Gruppe und in welchem Zusammenhang?

1. 13. Haben Sie Kontakt zu fremden Nachrichtendiensten?

O nein O ja

Wenn ja, zu welchen Diensten und in welchem Zusammenhang?

1. 14. Wurden Sie bereits einer Sicherheitsüberprüfung unterzogen?

O nein O ja

Datum:

Behörde:

1. 15. Allfällige Anmerkungen zu den Punkten 3. bis 14.:

II. Zustimmungserklärung:

Ich stimme der Überprüfung vorstehender Angaben sowie der Übermittlung des Ergebnisses an meinen Dienstgeber oder an die anfragende Behörde zu.

Datum: ______________________ Unterschrift: _________________