Anlage B

An die

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Aktuelles

________________________ Lichtbild

(Behördenanschrift)

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(Postleitzahl)

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Aktenzahl

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Bezugszahl(en)

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(Von der Behörde auszufüllen)

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Sicherheitserklärung

O geheimer

O streng geheimer Information

I. Sicherheitserklärung *)

1. 1. Personalien

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Name

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früher geführte Namen

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Vorname(n)

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Geburtsdatum

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Geburtsort

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Geschlecht o männlich o weiblich

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Staatsangehörigkeit seit Geburt: o

seit (Jahr):

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frühere Staatsangehörigkeit

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Vornamen der Eltern Vater: Mutter:

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Familienstand

O ledig O verh./seit: O getrennt lebend/seit:

O gesch./seit: O verwitwet/seit: O Lebensgemeinschaft/seit:

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*) Zutreffendes bitte ankreuzen!

1.2.

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Erwerbstätigkeit

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Derzeit ausgeübter Beruf

____________________________________________________________________

Arbeitgeber (Anschrift)

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Frühere Berufe (letzten 5 Jahre)

____________________________________________________________________

Frühere Arbeitgeber (Anschrift)

____________________________________________________________________

1.3.

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Zeiten der Erwerbslosigkeit?

____________________________________________________________________

von bis

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____________________________________________________________________

1.4.

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Ehegatte/in

____________________________________________________________________

Name

____________________________________________________________________

frühere Namen

____________________________________________________________________

Vorname(n)

____________________________________________________________________

Geburtsdatum

____________________________________________________________________

Geburtsort

____________________________________________________________________

Wohnanschrift

____________________________________________________________________

1.5.

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Personen, die mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt leben - sofern nicht

schon unter Punkt 1.4. erfasst:

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a) Name

_______________________________________________________________

Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort

_______________________________________________________________

Art der Beziehung zu dieser Person? (zB Verwandtschafts-

verhältnis, Wohngemeinschaft, Lebensgemeinschaft, ...)

_______________________________________________________________

Seit wann im gemeinsamen Haushalt?

____________________________________________________________________

b) Name

_______________________________________________________________

Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort

_______________________________________________________________

Art der Beziehung zu dieser Person? (zB

Verwandtschafts-verhältnis, Wohngemeinschaft,

Lebensgemeinschaft, ...)

_______________________________________________________________

Seit wann im gemeinsamen Haushalt?

____________________________________________________________________

c) Name

_______________________________________________________________

Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort

_______________________________________________________________

Art der Beziehung zu dieser Person? (zB

Verwandtschaftsverhältnis, Wohngemeinschaft,

Lebensgemeinschaft, .)

_______________________________________________________________

Seit wann im gemeinsamen Haushalt?

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1. 2. Wohnanschriften/Aufenthaltsorte im In-/Ausland in den letzten fünf Jahren von jeweils mehr als zweimonatiger Dauer

Adresse Dauer Zweck

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1. 3. Ist gegen Sie jemals im In- oder Ausland ein gerichtliches Strafverfahren (Ermittlungsverfahren) geführt worden? (Getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen)

O nein O ja O Inland

O Ausland

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welchem Ergebnis?

1. 4. Sind Sie im In- oder Ausland wegen eines Deliktes von einem Strafgericht verurteilt worden? (Getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen)

O nein O ja O Inland

O Ausland

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welcher Strafe?

1. 5. Ist gegen Sie im In- oder Ausland ein gerichtliches Strafverfahren (Ermittlungsverfahren) anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, bei welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und mit welchem Ergebnis?

1. 6. Ist gegen Sie von einem Strafgericht im In- oder Ausland eine mit Freiheitsentzug verbundene vorbeugende Maßnahme verhängt worden? (Getilgte Maßnahmen sind nicht anzuführen)

O nein O ja

Wenn ja, von welchem Gericht, wegen welchen Deliktes und in welchem Ausmaß?

1. 7. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den Bestimmungen des Schieß- und Sprengmittelgesetzes bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Strafverfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, vor welcher Verwaltungsbehörde und nach welchem Delikt?

1. 8. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren von einer Verwaltungsbehörde nach den Bestimmungen des Waffengesetzes bestraft oder ist gegen Sie ein derartiges Verfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, nach welchen Bestimmungen und von welcher Behörde?

1. 9. Besteht gegen Sie ein aufrechtes Waffenverbot?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde wurde es verhängt?

1. 10. Sind Sie im Besitze von waffenrechtlichen Urkunden?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde ausgestellt?

1. 11. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren wegen einer der nachstehenden Verwaltungsübertretungen bestraft?

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a) Lenken oder Inbetriebnahme eines Fahrzeuges O nein O ja

in einem durch Alkohol oder Suchtmittel

beeinträchtigten Zustand, Verweigerung der

Untersuchung der Atemluft, Verweigerung der

Blutabnahme (§ 99 Abs. 1 bis 1b StVO)

____________________________________________________________________

b) “Fahrerflucht" oder ähnlicher Verstoß gegen O nein O ja

die Vorschriften bei Verkehrsunfällen (§ 99

Abs. 2 StVO)

____________________________________________________________________

c) Lenken eines Kraftfahrzeuges ohne gültige O nein O ja

Lenkberechtigung (§ 37 Abs. 3 und 4 FSG)

____________________________________________________________________

d) Schlepperei (§ 104 FrG) O nein O ja

____________________________________________________________________

e) Verbreitung von nationalsozialistischem O nein O ja

Gedankengut im Sinne des Verbotsgesetzes

(Art. IX Abs. 1 Z 4 EGVG)

____________________________________________________________________

f) Störung der öffentlichen Ordnung O nein O ja

(§ 81 Abs. 1 SPG)

____________________________________________________________________

g) Aggressives Verhalten gegenüber Organen der O nein O ja

öffentlichen Aufsicht (§ 82 Abs. 1 SPG)

____________________________________________________________________

Wenn ja, welche Übertretungen wurden von welcher Verwaltungsbehörde bestraft?

1. 12. Wurden Ihnen in den letzten fünf Jahren die Berechtigung zum Lenken eines Kraftfahrzeuges entzogen oder ist ein derartiges Verfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, von welcher Behörde?

1. 13. Haben Sie Kontakt zu einer Gruppe, die Bereitschaft zu politisch motivierten Gewalttaten zeigt?

O nein O ja

Wenn ja, zu welcher Gruppe und in welchem Zusammenhang?

1. 14. Haben Sie Kontakt zu fremden Nachrichtendiensten?

O nein O ja

Wenn ja, zu welchen Diensten und in welchem Zusammenhang?

15. Stehen Sie wegen

a) Alkoholabhängigkeit O nein O ja

b) Suchtmittelabhängigkeit O nein O ja

c) psychischer Erkrankungen O nein O ja

in ärztlicher oder therapeutischer Behandlung?

1. 16. Nennen Sie jemanden (Referenzperson), mit dem Sie seit mehreren Jahren Kontakt haben, der in der Lage ist, über den Gegenstand Ihrer Angaben Auskunft zu geben und von dessen Bereitschaft zur Auskunft Sie sich überzeugt haben:

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Name

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Vorname

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Art der Beziehung

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Anschrift

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1. 17. Sind Sie derzeit und in absehbarer Zeit in der Lage, Ihren laufenden finanziellen Verpflichtungen nachzukommen?

O nein O ja

Art der laufenden finanziellen Verpflichtung bei Höhe

Beträgen über 360 € pro Monat

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____________________________________________________________________

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1. 18. War oder ist gegen Sie in den letzten fünf Jahren ein Konkurs-, Ausgleichs- oder Exekutionsverfahren anhängig?

O nein O ja

Wenn ja, bei welchem Gericht?

1. 19. Wurden Sie bereits einer Sicherheitsüberprüfung unterzogen?

O nein O ja

Datum:

Behörde:

1. 20. Allfällige Anmerkungen zu den Punkten 3. bis 18.:

II. Zustimmungserklärung:

Ich stimme der Überprüfung vorstehender Angaben sowie der Übermittlung des Ergebnisses an meinen Dienstgeber oder an die anfragende Behörde zu.

Datum: ______________________ Unterschrift: _________________