Anlage 9

Anhang IX

An das

Bundesministerium für Gesundheit und Frauen

Abteilung Drogen und Suchtmittel

Radetzkystraße 2

1030 Wien ........, am ........

Vertraulich

Mitteilung über die Beendigung der Substitutionsbehandlung

Herr/Frau ..........................................................

geb. am ............................................................

wohnhaft in ........................................................

befand sich von .......... ............. bis .......................

gemäß den Bestimmungen der Suchtgiftverordnung in

Substitutionsbehandlung.

Grund für die Beendigung der Behandlung:

____________________________________________________________________

das angestrebte Behandlungsziel wurde erreicht

____________________________________________________________________

der Patient/die Patientin verstarb am (Sterbedatum):

____________________________________________________________________

auf Wunsch des Patienten/der Patientin

____________________________________________________________________

dauernder Arztwechsel

____________________________________________________________________

sonstiges:

____________________________________________________________________

(Zutreffendes ankreuzen)

....................................................................

Bezeichnung/Adresse der meldenden Stelle/der Ärztin/des Arztes