Anlage 1

Anlage I

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ZOLLAMT EINGANG

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Registrierungsnummer

An das Hauptzollamt

Persönlich Bote Post

_______________________________ O O O

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............................... Referent

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* Zutreffendes ankreuzen!

Q J J J J

Punzierungskontrollgebührenanmeldung für den Zeitraum 2 0 0 1

O Anmeldung* O Nachzahlung O Gutschrift O Ergänzung* O Leermeldung*

(Berichti- (Berichti-

gung)* gung)*

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Abgabenschuldner (Firma, Familien-

und Vorname) Telefon- und/oder Telefax-Nr.

..................................................................

Anschrift (Postleitzahl, Ort, Straße, Haus-Nr.)

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Punzierungskontrollgebühren gemäß § 20 Punzierungsgesetz iVm § 3

Punzierungsgebührenverordnung:

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Waren Menge Satz Betrag

in ATS

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1. Platingegenstände Gewicht Punzierungskontroll-

in ganzen Gramm: gebühr gemäß § 3 Z 1

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2. Goldgegenstände Gewicht Punzierungskontroll-

in ganzen Gramm: gebühr gemäß § 3 Z 2

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3. Silbergegenstände Gewicht Punzierungskontroll-

in ganzen Gramm: gebühr gemäß § 3 Z 3

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4. Platinuhren Anzahl in Stück: Punzierungskontroll-

gebühr gemäß § 3 Z 4

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5. Golduhren Anzahl in Stück: Punzierungskontroll-

gebühr gemäß § 3 Z 5

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6. Silberuhren Anzahl in Stück Punzierungskontroll-

gebühr gemäß § 3 Z 6

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Belegart Punzierungs- ZA-Nr. Kenn-Nr. Geschäftszahl Text

kontroll- (GZ.)

gebühren Zollkasse

Konto-Nr.

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B 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0

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Abga-

benart BETRAG in ATS

___________________________________________ ________________________

10. Summe Punzierungskontrollgebühr für

Platingegenstände (SU Pkte. 1 u. 4) P P . . .0 0

___________________________________________ ________________________

11. Summe Punzierungskontrollgebühr für

Goldgegenstände (SU Pkte. 2 u. 5) P G . . .0 0

___________________________________________ ________________________

12. Summe Punzierungskontrollgebühr für

Silbergegenstände (SU Pkte. 3 u. 6) P S . . .0 0

___________________________________________ ________________________

13. Punzierungskontrollgebühr Gesamt

(Summe Punkte 10 bis 12) ATS . . .0 0

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entspricht EUR . . .

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Ich versichere, dass ich die Angaben

nach bestem Wissen und Gewissen richtig

und vollständig gemacht habe. Mir ist

bekannt, dass die Angaben überprüft

werden und dass unrichtige oder

unvollständige Angaben strafbar sind.

Sollte ich nachträglich feststellen,

dass die vorstehende Erklärung unrichtig

oder unvollständig ist, werde ich meiner

Anzeigepflicht gemäß § 139

Bundesabgabenordnung unverzüglich _________________________

nachkommen. Datum, Unterschrift bzw.

firmenmäßige Fertigung

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Die stark umrahmten Felder sind vom Zollamt auszufüllen!

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Bearbeiter: ........... Anordnungsbefugter: .....................

Datum, NZ Datum, Unterschrift

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1. Zollkasse 2. Eingabevermerk 3. Fachreferat

(Prüfvermerk) (Prüfvermerk)

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Konfig.-Nr./ NZ, Datum

TBZ-Nr.

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Za 93 Bundesministerium für Finanzen (03/2001)