Anlage 1

Anlage 1

An das

Fernmeldebüro

für

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Ich/Wir beantrage/n eine unbefristete/jährlich von .................

bis ....................... befristete *)

Bewilligung zur Errichtung und zum Betrieb einer Schiffsfunkstelle

an Bord meines Schiffes

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Vor- und Zuname des Antragsstellers: .............................

Firmenwortlaut: ..................................................

Anschrift: .......................................................

Geburtsdatum: ....................................................

Staatsbürgerschaft: .............. Telefonnummer: ................

Kennzeichen: ..................... Schiffsname: ..................

Art des Schiffes: ................................................

Einsatzgebiet o Wasserstraßen o ATIS-Kennung

o Weltmeere o MMSI-Nummer o Selektivruf (SSFC)

o Teilnahme am GMDSS

(Bitte Einverständniserklärung ausfüllen und beilegen)

Internationale Gebühren-Abrechnungsstelle ........................

(siehe Beilage)

Zulassung zur Seeschifffahrt/Sportfahrzeuge

- durch Oberste Schifffahrtsbehörde

Bitte Zulassungsbescheid und Funksicherheitszeugnis (ship safety radio certificate + record of equipment for the ship safety radio certificate) oder Ausrüstungs-Sicherheitszeugsnis (Safety equipment certificate) beilegen.

- durch Landeshauptmann

Bitte Zulassungsbescheid beilegen.

- keine Zulassung

Bitte Eigentumsnachweis beilegen (zB Kaufvertrag und allenfalls Kopie der internationalen Zulassungsurkunde für Sportfahrzeuge).

................................... ...............................

Datum Unterschrift

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Erläuterungen:

Zutreffendes Feld o ankreuzen

*) Nichtzutreffendes streichen

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Das Schiff soll mit folgenden Funkanlagen ausgerüstet werden:

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Anzahl Art der

Funkanlage(n) Hersteller Type Frequenzbereich

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