Anhang 3

[zuständige Behörde des ersuchenden Staats]

Aktenzahl:

An

[Adresse der zuständigen Behörde

des ersuchten Staats]

[Ort, Datum]

Überstellungsinformation für die Rückübernahme

Gemäß Artikel 11 des Rückübernahmeabkommens

Ihre Zustimmung zur Rückübernahme, Aktenzahl_________, vom _________2____

Angaben zur Person und Rückführung

1. Vollständiger Name

__________________________________________________________________________

(Familienname unterstreichen, Vorname)

2. Geburtsdatum

__________________________________________________________________________

3. Art der Rückführung (Luft- oder Landweg, sowie Flugnummer)

__________________________________________________________________________

4. Datum

__________________________________________________________________________

5. Uhrzeit

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6. Ort der Übergabe (Grenzübergangsstelle)

__________________________________________________________________________

7. Gesundheitszustand bzw. besondere Bedürfnisse

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__________________________________________________________________________

8. Begleitete Rückführung

□ JA

□ NEIN

Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen:

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9. Sicherheitsmaßnahmen, die am Zielort bzw. Ort der Zwischenlandung zu veranlassen sind

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(Unterschrift des Beamten der zuständigen Behörde des ersuchenden Staats)