Anhang 3

[zuständige Behörde

des ersuchenden Staats]

Aktenzahl:

An

[zuständigen Behörde

des ersuchten Staats]

[Ort, Datum]

Information über die Überstellung

Ihre Zustimmung zur Rückübernahme, Aktenzahl_________, vom _________2____

Angaben zur Person und Rückführung

1. Vollständiger Name

___________________________________________________________________

(Familienname unterstreichen)

2. Geburtsdatum

___________________________________________________________________

3. Art der Rückführung (Luft-, Land- oder Seeweg, sowie Flugnummer)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Datum

___________________________________________________________________

5. Uhrzeit

___________________________________________________________________

6. Ort der Übergabe (Grenzübergangsstelle)

___________________________________________________________________

7. Gesundheitszustand oder besondere Bedürfnisse

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___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Begleitete Rückführung JA NEIN

Falls ja, Angaben zu den Begleitpersonen:

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___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Sicherheitsmaßnahmen, die am Ort der Übergabe (Grenzübergangsstelle) zu veranlassen sind (falls erforderlich)

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___________________________________________________________________

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[Siegel/Stempel]

_________________________________________

(Unterschrift)